Кишечные колики у детей первого года жизни: новый взгляд на причины возникновения

Слово колика означает «боль в кишке» и происходит от греческого слова «коликос». Кишечные колики клинически проявляются беспокойством, длительным плачем с покраснением лица, поджатием или сучением ножек, вздутием живота, метеоризмом. Приступы колик возникают во время или вскоре после кормления, чаще в вечерние часы и бывают разной степени интенсивности и длительности. Согласно современным воззрениям кишечные колики принято считать функциональным нарушением пищеварения, а не болезнью. До 4 месячного возраста принято выделять младенческие кишечные колики.

Диагноз устанавливают при наличии следующих симптомов:
1) приступы беспокойства и плача возникают и исчезают без какой-либо причины;
2) эпизоды колик продолжаются 3 часа и более в сутки и повторяются 3 и более дней в неделю и в течение не менее одной недели;
3) отсутствие гипотрофии.

В настоящее время в этиологии кишечных колик у детей первого года жизни признаны следующие факторы:
- функциональная незрелость нервно-мышечного аппарата кишечника и его ферментативная недостаточность/незрелость;
- нарушение становления микробиоценоза кишечника;
- слишком быстрое сосание, заглатывание воздуха при сосании;
- пищевая аллергия к белкам коровьего молока и сои;
- повышенное газообразование;
- дефицит холецистокинина;
- непереносимость лактозы;
- непереносимость глютена;
-психо-эмоциональное состояние матери (раздражительность, нервное перенапряжение, стрессы и т.д.);
-неправильный рацион матери при грудном вскармливании ребенка – употребление газообразующих продуктов (капуста, горох, фасоль, квашенные овощи, виноград, яблоки, черный хлеб и др.).

Лечение детей первого года жизни с кишечными коликами включает несколько подходов в связи с отсутствием явной причины их возникновения:
- назначают средства уменьшающие газообразование – плантекс и эспумизан, сорбенты, панкреатические ферменты;
- применяют газоотводные трубки и очистительные клизмы;
- проводят постуральные мероприятия – массаж живота ребенка, тепло на область живота, выкладывание ребенка на живот;
- корректируют питание у матери. При наличии грудного вскармливания исключают у матери продукты, содержащие белок коровьего молока, а также продукты, способствующие повышенному газообразованию (горох, фасоль, капуста, виноград, черный хлеб и т.д.);
- корректируют питание детей, находящихся на искусственном вскармливании. При аллергии на белок коровьего молока переводят ребенка на прием лечебных смесей на основе гидролизата белка (Алфаре, Фрисопен, Фрисопен АС, Нутрамиген). При подозрении на лактазную недостаточность переводят на низколактозные смеси (Нан-безлактозный, Фрисосой, Нутрилон-соя, Нутрамиген и др.);
- способствуют нормализации психо-эмоционального состояния матери и созданию спокойной обстановки в семье;
- проводят коррекцию нарушений кишечной микрофлоры ребенка.

Однако все эти средства и меры приносят временный эффект, поскольку направлены на следствие, а не на причину возникновения кишечных колик у детей. Неадекватное ведение ребенка с кишечными коликами ухудшают его рост и развитие, внутрисемейные отношения и отношение к ребенку. 4-летний катамнез за детьми, имевшими в раннем возрасте кишечные колики, показал повышенную эмоциональную лабильность по сравнению со сверстниками, не имевшими в анамнезе кишечных колик.

Исследования, проведенные в США, показали, что детские кишечные колики резко повышают риск возникновения синдрома «встряхнутого ребенка». Например: если малыш плачет, не затихая ночь за ночью, измотанные и издерганные родители могут сорваться от усталости и начать трясти ребенка. Когда ребенка с силой встряхивают, голова его перемещается спереди назад, что приводит к разрывам сосудов, и в итоге возникают кровоизлияния под оболочки головного мозга. Выявлено, что до 70% матерей детей с интенсивными коликами имели агрессивные мысли по отношению к своему кричащему ребенку, в 26% даже помышляли об убийстве ребенка.

Целью работы явилось изучение этиологии кишечных колик у детей первого года жизни и разработка подходов к лечению.

Пациенты и методы.
Нами с февраля 2007 года по май 2011года обследовано 65 детей с кишечными коликами в возрасте от 12 дней до 4 месяцев. Мальчиков было 36 (55,4%), девочек 29 – (44,6%).
При обследовании детей и матерей обращали внимание на тщательный сбор анамнеза и результаты бактериологических и серологических исследований.

У детей брали мазки из глаз, пупка и с кожи на посев на флору, а также у всех детей исследовали кал на дисбактериоз.
У матерей брали мазки из носа, носоглотки, с кожи при угревой сыпи на посев на флору, а также исследовали грудное молоко на стерильность и сыворотку крови в РПГА со стафилококковым аутоштаммом.
В качестве контроля обследовано 12 практически здоровых детей в возрасте от 1 до 5 месяцев и их матери. У детей исследовали кал на дисбактериоз, у матерей – грудное молоко на стерильность.

Результаты и их обсуждение.
При исследовании кала на дисбактериоз у 11 (91,7%) практически здоровых детей был обнаружен золотистый стафилококк (в одном случае в сочетании с клебсиеллой) и у 1 (8,3%) ребенка – эпидермальный стафилококк, причем в 75% случаев количество стафилококков превышало диагностический уровень.

Почему же у этих детей не было кишечных колик?
Объяснить это можно тем, что стафилококки у практически здоровых детей, по видимому, не обладают способностью продуцировать энтеротоксины (SEA, SEB, SEC, SED, SEE).
У 12 матерей практически здоровых детей в анамнезе (с 7 лет до беременности) были следующие воспалительные заболевания: ячмени (8,3%), отиты (16,7%), угревая сыпь в 14-15 лет (58,3%), лакунарная ангина (25%), гайморит (25%), хронический тонзиллит (16,7%), гидраденит (8,3%), цистит (8,3%), кольпит (16,7%), хронический аднексит (16,7%) и хронический запор (8,3%). Из грудного молока золотистый стафилококк в количестве 240 КОЕ/мл (при допустимой норме до 250 КОЕ/мл) был выделен у 1 (8,3%) матери и эпидермальный стафилококк в количестве 80-240 КОЕ/мл – у 4 (33,3%).
На основании собственных проведенных исследований установлено, что у матерей имели место проявления стафилококковой инфекции с 7 летнего возраста до настоящей беременности в виде: ячменей (26,2%), отитов (6,2%), лакунарной ангины (63,1%), гайморита (15,4%), фурункулеза (32,3%), гидраденита (12,3%), панарициев (1,5%), циститов (15,4%) и кольпитов (13,9%).

Во время родов околоплодные воды были мутными и зеленоватого цвета у 10 (15,4%) родильниц. В послеродовом периоде трещины сосков грудных желез у матерей отмечены в 26,2% случаев, маститы – в 26,2%. Кроме того, у матерей диагностированы: угревая сыпь на лице (47,7%), хронический тонзиллит (30,8%), хронический холецистит (13,9%), хронический пиелонефрит (20%), хронический аднексит (55,4%), кольпиты (13,9%), хронический запор (24,6%), хронический колит (3,1%). В структуре заболевания матерей обращает на себя внимание большой удельный вес угревой сыпи на лице и хронический аднексит.

Наличие этих заболеваний и других очагов инфекции, а также кишечных колик у детей следует рассматривать как показание к исследованию грудного молока матери на стерильность. В посевах из носа и носоглотки у всех матерей обнаруживали в большом или массивном количестве золотистый стафилококк. Из грудного молока у 54 (83,1%) женщин был выделен золотистый стафилококк, у 11 (16,9%) – эпидермальный стафилококк. Стафилококки обнаружены в количестве от 280 до 9980 КОЕ/мл. В РПГА со стафилококковым аутоштаммом титр антител составил: 0 у 67,7% матерей, 1:50 – у 15,4%, 1:100 – у 4,6%, 1:200 – у 7,7% и 1:400 – у 3,1% и 1:1600 – у 1,5%. Титры 0 и 1:50 у матерей с наличием хронических очагов инфекции свидетельствуют о вторичном иммунодефиците.

В анамнезе у детей были проявления «малых» стафилококковых инфекций: гнойные конъюнктивиты (50,8%), дакриоциститы (4,6%), омфалиты (36,9%), пиодермии (21,5%). У 42 (64,6%) детей наблюдались срыгивания, у всех детей – вздутие живота и метеоризм. У всех детей стул был энтероколитическим (в виде жидкой кашицы желто-зеленого цвета с примесью слизи) и из них у 12 (18,5%) были запоры (задержка стула на 2-3 суток).

Наличие у детей первого года жизни различных проявлений «малых» стафилококковых инфекций (гнойный конъюнктивит, дакриоцистит, омфалит, пиодермия, энтероколит и одновременно кишечных колик (при выделении золотистого стафилококка из этих очагов) свидетельствует о едином механизме всех этих проявлений.

У детей, имевших зеленоватый цвет кала, включения беловатого и желтоватого цвета, небольшие количества слизи, как правило, в кале были обнаружены условно-патогенные энтеробактерии, относящиеся к транзиторной (случайной) микрофлоре кишечника [11]. В 50,8% случаев из кала у детей выделен только золотистый стафилококк. В остальных случаях наряду с золотистым стафилококком обнаружены: клебсиеллы (30,8%), энтеробактеры (13,9%), цитробактеры (1,5%), клебсиеллы и энтеробактеры (1,5%), клебсиеллы и цитробактеры (1,5%).

Следует отметить, что количественные параметры энтеробактерий в анализах кала на дисбактериоз сравнимы с таковыми эшерихий, и порой превышают количество последних. Снижение количества бифидобактерий, лактобактерий и эшерихий обычно сопровождается заселением кишечника ребенка условно-патогенными микроорганизмами, которые в норме находятся в небольшом количестве. Условно-патогенные микроорганизмы, заселяя тонкий и толстый кишечник, приводят к нарушению всасывания углеводов, аминокислот, жиров, витаминов, конкурируют за питательные субстраты, тормозят перистальтику кишечника, ведут к повышенному газообразованию и т.д.

Наличие очагов стафилококковой инфекции у матери способствует сенсибилизации организма самой матери и ее ребенка, что в конечном итоге приводит к развитию и формированию «малых» стафилококковых инфекций и кишечных колик у ребенка. Стафилококковые энтеротоксины, обладая тропностью к эпителию кишечника, вызывают каскад различных нарушений: изменение моторики, биоценоза и ферментативной активности кишечника и т.д., вплоть до формирования вторичной лактазной недостаточности и непереносимости глютена.

Таким образом, все вышеперечисленные причины кишечных колик целесообразно рассматривать как следствия единственной причины – воздействие энтеротоксигенных стафилококков на слизистую кишечника.

В ходе проведения мониторинга энтеротоксигенности золотистых стафилококков у 58 детей в возрасте от 3 недель до 7 лет, выделенных при дисбактериозе кишечника, было установлено, что количество энтеротоксигенных штаммов зависит от возраста ребенка, чем меньше возраст ребенка, тем чаще выделяются энтеротоксигенные штаммы.

Доказательством того, что стафилококки являются причиной возникновения кишечных колик у детей свидетельствуют:
- наличие хронических очагов воспаления у матери;
- обнаружение у матери в мазках из носа, носоглотки и в грудном молоке золотистого стафилококка в диагностическом количестве (105 и более);
- наличие у ребенка проявлений «малых» стафилококковых инфекций (гнойный конъюнктивит, дакриоцистит, омфалит, пиодермия, энтероколит) и одновременно кишечных колик;
- выделение у ребенка из очагов «малых» стафилококковых инфекций и кала золотистого стафилококка в диагностическом количестве (105 и более);
- наличие эффекта от санации матери и ребенка от стафилококковой инфекции.

Учитывая вышеизложенное, кишечные колики следует считать не функциональным нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, а заболеванием.

Какими должны быть подходы к лечению детей с кишечными коликами?
Исходя из вышеизложенного, мы рекомендуем следующие два способа лечения детей с кишечными коликами, включающими санацию матери и ребенка.

1 способ. В случае сохранения грудного вскармливания проводим санацию матери с использованием на первом этапе лечения антибиотика цефалоспоринового ряда, к которому чувствителен золотистый стафилококк; антистафилококковый иммуноглобулин; бактериофаг, к которому чувствителен стафилококк; противогрибковый препарат; средства, повышающие фагоцитоз (нуклеинат натрия, полиоксидоний).

На втором этапе лечения матери – после 7-10 дневного курса антибиотикотерапии назначаем синбиотики, бактерийные препараты («Ацидофилус», «Аципол», «Бифиформ») и лечебный стафилококковый анатоксин по схеме в аннотации препарата. Через 2 дня после завершения курса антибиотикотерапии женщина снова сдает грудное молоко на стерильность. В случае выделения золотистого стафилококка ребенка переводим на кормление адаптированной смесью.

Параллельно с лечением матери ребенку назначаем бактериофаг (стафилококковый, интести-бактериофаг, пиобактериофаг в зависимости от чувствительности) по рекомендованным схемам в аннотации препарата;
хилак-форте по 10-15 капель 4-5 раз в сутки перед кормлением на 2-3 месяца. После курса бактериофаготерапии в лечение вводим бактерийные препараты: «Примадофилус», «Флорадофилус» до 6 месячного возраста по1/2 ч.л. х 2 раза в день и с 6 месячного возраста по 1 ч.л. х 2р/день; «Бифиформ-бэби» с рождения по 1 дозе х 1 р/день; «Аципол» с 3 месячного возраста по 1 капсуле 2-3 р/день.

После 4-5 дня лечения бактерийными препаратами (синбиотиками) отмечалась положительная динамика – уменьшались и исчезали колики, вздутие живота, метеоризм, стул становился кашицеобразным желтого цвета без примесей.

2 способ. В случае отказа от грудного вскармливания (при массивном количестве стафилококка в грудном молоке) с первого дня лечения также проводим санацию матери и назначаем адаптированную смесь и лечение ребенку как и в первом случае и уже после 4-5 дня лечения синбиотиками («Примадофилус», «Флорадофилус», «Аципол», «Бифиформ-бэби», «Бифилиз») также наблюдалась положительная динамика – исчезали колики, стул становился кашицеобразным желтого цвета без примесей.